¿QUÉ ES LA PSORIASIS?

Es una enfermedad inflamatoria de la piel de carácter crónico y fluctuante. Puede afectar a la piel, uñas, articulaciones y menos frecuentemente a las mucosas. La lesión característica es una placa de color rojo oscuro, con escamas no adherentes de un peculiar tono blanco-nacaradas y con borde bien delimitado. Se manifiesta de forma bilateral, siendo las localizaciones más frecuentes las superficies de extensión (codos y rodillas), la zona sacra y cuero cabelludo.

Las uñas están afectadas en un 20-50% de los casos, especialmente en las de las manos. Es aun más frecuente si hay afectación articular y en la forma eritrodérmica de psoriasis. Las lesiones más características son los hoyuelos o "pits" (depresiones puntiformes), manchas amarillentas debajo de la placa ungueal ("mancha de aceite"), fragilidad (onicolisis) e hipertrofia subungueal. La afectación de las mucosas es muy rara. Puede verse en los labios y en el pene.

Un pequeño porcentaje de los pacientes desarrollan artritis psoriásica , usualmente entre cinco y diez años tras el inicio de la enfermedad cutánea. La afectación articular es más frecuente en los pacientes con 40-50 años. La forma más común (50-70%) es la oligoarticular asimétrica seronegativa, que afecta a las pequeñas articulaciones de los dedos de las manos. El grado de afectación cutánea no se correlaciona con la aparición o no de la forma artrítica.

La psoriasis tiene una incidencia del 0,5-3% en la raza blanca. En España es del 1,4%. Puede comenzar a cualquier edad, pero es rara en menores de 5 años. Presenta dos picos de máxima incidencia: segunda década (generalmente familiar) y 55-60 años. Evoluciona con remisiones y recaídas espontáneas. Puede persistir toda la vida o durar sólo unos meses. Aunque muy raramente llega a poner en peligro la vida del paciente, puede ser muy descapacitante, limitando considerablemente la calidad de vida.

Es una enfermedad de origen autoinmune, que está mediado por linfocitos T CD4+ y CD8+, que induce una hiperproliferación local de queratinocitos. Las interacciones entre el antígeno asociado a la función leucocitaria de tipo 1 (LFA-1) y las moléculas de adhesión intercelular, facilitan la patogenia de la psoriasis. En concreto, favorecen la migración de los linfocitos T desde la circulación sistémica a los tejidos de la dermis y la epidermis, y su consiguiente reactivación. Todo ello conduce a una infiltración en el tejido de las células T activadas y una proliferación anormal de los queratinocitos.

Hay una sobreproducción de células T, queratinocitos, células dendríticas y células de Langerhans y, como consecuencia de todo ello, aumenta la concentración del factor de necrosis tumoral (TNF) en las zonas de la piel afectadas. Se ha observado que una disminución del TNF, tanto en suero como en las lesiones, se relaciona con una mejora clínica, lo que sugiere que el TNF tiene un importante rol en la enfermedad.

En su aparición influyen factores genéticos, como lo demuestra la marcada agregación familiar, así como la concordancia en gemelos y la asociación a determinados antígenos mayores de histocompatibilidad (HLA, más frecuente el Cw6, en pacientes con HLA B27 el inicio es más precoz y la evolución más grave).

Entre los factores externos desencadenantes pueden citarse a traumatismos externos, determinadas infecciones (la forma “en gotas” aparece poco después de una faringitis estreptocócica), uso de determinados fármacos (litio, betabloqueantes, antipalúdicos, AINEs, supresión del tratamiento con esteroides), factores psicógenos (especialmente el estrés, que puede actuar como desencadenante o agavante), clima (el clima cálido y la luz solar son beneficiosos, el frío empeora las lesiones), factores metabólicos (hipocalcemia, alcoholismo, diálisis, etc) y factores endocrinos (mayor incidencia en la pubertad y menopausia, mejora en el embarazo).

La forma clínica más frecuente es la psoriasis vulgar o " en placas ". Estas placas pueden confluir y formar figuras policíclicas. Por su parte, la psoriasis “ en gotas ” suele cursar con numerosas lesiones puntiformes (<1cm.),>

La psoriasis “ invertida ” afecta a grandes pliegues (axilas, ingles, submamario, interglúteo). Presenta placas rojas de color vivo, lisas y brillantes, sin descamación y ocasionalmente con fisuras.

Por su parte, la psoriasis “ pustulosa ” puede ser generalizada (tipo Von Zumbusch), como la forma de comienzo de una psoriasis o aparecer en el curso de una psoriasis crónica. Es una forma aguda y poco frecuente. Cursa con una brusca fiebre elevada, malestar general, eritema con pústulas en pocas horas, piel de color rojo escarlata seca y no descamativa. Sin tratamiento puede ser mortal. La forma localizada palmo-plantar cursa con brotes repetidos de pústulas estériles sobre una base eritematosa en palmas y plantas, simétricas. Suelen secarse, dejando escamo-costras marrones.

Finalmente, la psoriasis “ eritrodérmica ” consiste en una forma generalizada y grave. Se instaura generalmente sobre cuadros de psoriasis crónica. Se presenta como una eritrodermia exfoliativa seca, que afecta todo el tegumento incluyendo pelo y sobre todo uñas.

El tratamiento de la psoriasis es complejo ya que no solo se lucha contra una enfermedad de etiología desconocida y con formas clínicas muy diversas, sino que está condicionada por diversos factores sociales. Conviene no olvidar que no pocos casos descritos de “lepara” o “peste” en la literatura clásica o incluso en la Biblia se trata de casos de psoriasis.

Por ello, los aspectos psicológicos son tan importantes para el paciente en el tratamiento de la psoriasis como los meramente farmacológicos, ya que la enfermedad puede acarrearles, además de los síntomas propios, diversas limitaciones sociales, inseguridad, rechazo y, en definitiva, una disminución de la calidad de vida.

Deben evitarse los factores desencadenantes y favorecedores conocidos: infecciones, golpes, tabaquismo y estrés. El sol es beneficioso, siendo capaz de producir una mejoría significativa de las lesiones; sin embargo, no existen evidencias sobre la posible eficacia de otros tratamientos no farmacológicos.

No existe un tratamiento curativo para la psoriasis, pero en la mayoría de los casos puede controlarse satisfactoriamente. No obstante, la calificación de los resultados del tratamiento depende en buena medida de la aceptación de los pacientes, de sus criterios estéticos y de su propia personalidad. De hecho, se ha comprobado que el estrés del paciente tiende a agravar y a hacer más frecuentes las recaídas.

Los tratamientos tópicos son empleados en los casos más leves (afectación menor del 25% de la superficie corporal) y constituyen la forma más común de tratamiento de la psoriasis en placas , pero también es la menos eficaz en los casos graves. Carece de utilidad en la artritis psoriásica o en las formas pustulosa o eritrodérmica.

Los agentes emolientes y queratolíticos son utilizados habitualmente como adyuvantes a otros tratamientos para hidratar, evitar la aparición de fisuras y eliminar las escamas. No deben aplicarse en pliegues.

Entre los agentes queratolíticos , el ácido salicílico es el menos eficaz de todos los tratamientos disponibles, pero también el más barato y el mejor aceptado por los pacientes, por lo que constituye un paso indispensable en la terapéutica de la psoriasis en placas. La brea de hulla ( coal tar ) es algo más potente como queratolítico que el anterior. Presenta el inconveniente del olor desagradable. Sus efectos son lentos y de baja potencia, aunque produce remisiones generalmente prolongadas en los pacientes sensibles al tratamiento.

El ditranol o (antralina) es uno de los componentes activos de la brea de hulla. Debido a su poder irritante para la piel y a su capacidad para manchar la ropa y teñir las uñas y la piel, muchos pacientes tienden a rechazar este tratamiento. Sin embargo, se trata de uno de los tratamientos tópicos más eficaces (más que los anteriores). Sus efectos aparecen lentamente, aunque no tanto como los de la brea de hulla y producen remisiones algo más cortas que ésta.

Los corticosteroides tópicos producen efectos rápidos y potentes, pero la duración de las remisiones es muy corta.

Presentan el inconveniente de que tras la suspensión del tratamiento la enfermedad se reactiva, produciéndose recidivas importantes si la administración e interrupción del tratamiento no se han hecho siguiendo unas pautas muy concretas.

El calciprotriol y el tacalcitol son análogos hormonales de la vitamina D de aplicación tópica, similares al calcitriol . Su empleo en la psoriasis en placas se debe a la observación de que los análogos hormonales de la vitamina D son capaces de inhibir la proliferación y la diferenciación de los queratinocitos. Su eficacia es similar a la de los corticosteroides e incluso inducen períodos de remisión algo más largos que aquellos.

El empleo de lámparas de radiación ultravioleta (UV) consituye uno de los puntales en el tratamiento de la psoriasis. Sin embargo, la aplicación de radiación ultravioleta sólo resulta útil en los casos de psoriasis en placas, resultando ineficaz en el resto de formas de psoriasis (artritis, etc).

Según la longitud de onda de la radiación se distinguen dos tipos básicos de radiación:

• Longitud de onda más larga y, por ello, menor capacidad de penetración en la piel (UVA). Por este motivo, requiere la administración previa de sustancias que sensibilicen la piel. Esta forma de tratamiento es conocida como fotoquimioterapia . Las sustancias más habitualmente empleados para ello son los psoralenos , dando lugar al tratamiento PUVA (psoralenos + UVA).
  
  
• Longitud de onda más corta, con mayor capacidad de penetración ( UVB ). Tiene un efecto antipsoriásico intrínseco, sin necesidad de asociar ninguna sustancia. Este método es conocido como fototerapia . No obstante, debido al efecto aditivo con diversos fármacos antipsoriásicos, especialmente con derivados de la brea de hulla, es frecuente tal asociación.

El método PUVA o fotoquimioterapia es el tratamiento más eficaz disponible para la psoriasis en placas. Su acción es lenta, pero produce períodos prolongados de remisión. Sin embargo, debido al riesgo de envejecimiento prematuro de la piel e incluso de cánceres cutáneos, últimamente se está empleado de forma mucho más restringida, para casos graves refractarios en pacientes de edad media (no en niños ni en jóvenes).

Algo menos eficaz es la fototerapia . Se suele emplear brea de hulla previamente a la radiación UVB. Existen varias formas de tratamiento, como el régimen de Goeckerman , basado en la aplicación de brea de hulla varias veces durante el día previo a la radiación. Produce efectos no muy rápidos y no excesivamente potentes, aunque las remisiones conseguidas suelen ser prolongadas. Una mejora sobre este método es el régimen de Ingram , que sustituye la brea de hulla por ditranol, consiguiendo aumentar la rapidez y la potencia de la respuesta.

Pueden tener efectos secundarios importantes: incrementan el fotoenvejecimiento y el riesgo de cáncer de piel (hasta en un 25% de los tratamientos con PUVA a largo plazo).

Entre los tratamientos sistémicos , se emplean agentes con efectos antiproliferativos sobre la epidermis. Se trata de fármacos inmunosupresores y derivados retinoides aromáticos. Son considerados como el segundo nivel de tratamiento , estando indicados en psoriasis extensas que no responden a otros tratamientos, formas eritrodérmicas y pustulosas y formas incapacitantes

Entre los inmunosupresores el más usado es el metotrexato . Es el tratamiento de elección en las formas severas de psoriasis en placas, así como en la artritis psoriásica, psoriasis pustulosa y psoriasis eritrodérmica. Tiene efecto antiproliferativo y antiinflamatorio. Produce una mejoría en 7-14 días y su respuesta es máxima en 4-8 semanas. Se usa en casos graves refractarios a las terapias tópicas, vigilando la evolución de la función hepática, debido a la hepatotoxicidad de este fármaco. Entre sus efectos secundarios agudos destaca el riesgo de depresión de la médula ósea (aplasia medular). Con dosis acumulativos puede llegar a producir cirrosis hepática (en 3% con dosis acumulada de 1,5 g). Otros efectos secundarios: efecto mutagénico y abortivo, oligospermia, anemia megaloblástica y carcinogénesis. Su sobredosificación se trata con ácido folínico. Es importante no utilizar AINEs porque interaccionan a a través de los mecanismos de excreción renal, aumentando el riesgo de neumonitis e incluso muerte. La hidroxiurea tiene las mismas indicaciones que aunque es menos eficaz y su acción es más lenta.

La ciclosporina es un inmunosupresor que actúa disminuyendo la respuesta inmunitaria celular, inhibiendo especialmente la producción de anticuerpos dependientes de células T colaboradoras. También inhibe la producción y liberación de linfocinas, sobre todo de interleucina-2.

La ciclosporina tiene una eficacia clínica similar a la del metotrexato en la psoriasis en placas y en la psoriasis pustulosa, pero algo menos en la psoriasis eritrodérmica y en la artritis psoriásica. Se utiliza en dosis muy inferiores a las empleadas en la prevención del rechazo en trasplante de órganos. A pesar de ello, la nefrotoxicidad de la ciclosporina sí llega a manifestarse y constituye una de las limitaciones del tratamiento. La respuesta terapéutica es algo más lenta que con metotrexato.

En cualquier caso, metotrexato, ciclosporina, UVB y PUVA son consideradas como las formas más eficaces de tratamiento de los casos graves o moderadamente graves de psoriasis, facilitando la desaparición prácticamente completa de las manifestaciones clínicas en gran parte de los pacientes. Una vez alcanzado este objetivo, el tratamiento puede ser reducido o incluso finalizado, al menos hasta que se produzca una recidiva (si es que llega a producirse).

Los retinoides son análogos estructurales de la vitamina A (ácido retinoico), pero de carácter aromático. Actúan sobre receptores específicos, reduciendo la producción de estímulos inflamatorios y de la diferenciación y proliferación de los queratinocitos. Revierten los cambios típicos hiperqueratósicos de la psoriasis en placas. Se utilizan actualmente etretinato, acitretina y tazaroteno. Todos ellos son potentes teratógenos, por lo que su uso debe ser estrictamente vigilado en mujeres.

La acitretina es el metabolito activo del etretinato . El tazaroteno es otro retinoide, aunque es utilizado por vía tópica . Son algo menos eficaces que el los fármacos considerados anteriormente (metotrexato, etc). En pacientes con psoriasis en placas presenta un eficacia similar a los corticosteroides tópicos en lo que se refiere a la elevación de la placas psoriásicas, pero su efecto es algo menor en cuanto a la reducción del eritema. La combinación de tazaroteno y corticosteroides produce mejores resultados que el tazaroteno solo.

Todos los retinoides actúan sobre diversas actividades biológicas en la piel, y entre ellas sobre la proliferación y diferenciación celular, función inmunológica, inflamación y producción de sebo.

Los efectos de los retinoides son debidos a la activación de receptores específicos del ácido retionoico, conocidos como RAR ( Retinoic Acid Receptors ). Este tipo de receptores forma parte de una amplia familia de receptores nucleares, como los de las hormonas tiroideas y esteroídicas (corticosteroides, esteroides sexuales, etc). El retinoide y el RAR correspondiente forman un complejo conjuntamente con el ADN, funcionando como factores de transcripción genética y activando a esta última.

Existen tres variedades fisiológicas de RAR, alfa, beta y gamma . Sobre estas tres variedades actúa el ácido retinoico (tretinoína) y la isotretinoína (ácido 13-cis-retinoico). De todos ellas, la gamma es la predominante en las células de la epidermis humana.

Además de los RAR, se ha descubierto un segundo grupo de receptores retinoides, los RXR ( Retinoid X Receptors ), cuyas funciones biológicas ni sus ligandos endógenos aún no son bien conocidos. No obstante, se sabe que el ácido 9-cis-retinoico, un derivado natural de la vitamina A, es capaz de actuar sobre los RXR, no así la propia vitamina A (ácido todo-trans retinoico) ni sus derivados (isotretinoína, acitretina, etc). Los retinoides actúan exclusivamente y de forma selectiva sobre las variedades beta y gamma de los RAR, careciendo de efectos significativos sobre los RAR alfa y los RXR.